初診の患者様へ

来院時に以下をご用意いただきますようお願いいたします。

●	問診票（下記よりダウンロード、自宅でご記入頂き持参してください） ※治療歴のある方は、問診票2のご記入もお願いします。
●	保険証（ご夫婦お二人の保険証） ご夫婦の保険証の姓が異なる場合は戸籍謄本（発行後3カ月以内）が必要となります。
●	他院で治療したことがある方は紹介状
●	血液型の分かるもの（お持ちの場合で結構です）
●	健康診断（婦人科健診含む）の結果（直近1年目安）

来院時に看護師より問診などを行わせていただくため、少々お時間を頂きます。
お時間に余裕を持ってご来院ください。

問診票

こちらの問診票は、当院へ初めて受診される患者様に記入をお願いしております。
より正確にご回答いただくためにも、前もって記入をお勧め致します。

未入籍・事実婚で不妊治療をご希望される方へ

当院では、未入籍・事実婚カップルが治療をご希望される場合、生まれてくる子の法的地位の安定のため、認知が必要となります。また、それぞれの別のパートナーと婚姻関係にないこと、またお二人が同居されていることを確認させていただいております。同居されていない方は、同居されていない理由を確認させていただき、治療が行えない可能性があります。

人工授精、体外受精の治療を行う場合には、治療周期開始前までに、発行後3カ月以内のそれぞれの戸籍謄本、住民票、事実婚カップルへの同意書（来院後お渡しいたします）を当院に提出して頂きます。
提出がない場合、治療を行うことはできませんのでご了承ください。

お子様連れの方へ

お子様は診療階にお入りいただくことができません。
当院では、通院されている全ての患者様に気持ちよくお待ちいただけますよう、キッズルームを設けております。
やむを得ずお子様と一緒に来院を希望される方は、キッズルームをご利用ください。（予約制）

■ キッズルームについて

保育士常駐のキッズルームで、診察の間お子様をお預かりしています。ご希望の方は受診予約の際に「キッズルームご利用希望」とお伝えください。

※	ご利用の都度、受付用紙の手続きが必要となります。 必ず『キッズルームご利用規定』をお読み頂きご利用ください。