STORAGE

皆様の大切な胚、
精子をお預かりするために

凍結胚、凍結精子の保管期限は1年です。
更新期限をよくご確認の上、期限1カ月前をめどに手続きをお願いします。
保管期限を超過した場合、やむを得ず廃棄させて頂く場合がございます。

手続き方法

※「卵子・受精卵」と「精子」は別々のお手続きとなります。

「卵子・受精卵」と「精子」は別々のお手続きとなります。
保管期限の確認:最後に凍結した卵子・受精卵または精子の保管期限をご確認ください
当ページから、必要な「各種同意書」をダウンロード
同意書にご署名、ご捺印
当院・院長の村田宛に同意書を送付
保管継続の場合は、保管料をご入金

お手続きが確認できましたら、1ヶ月ほどでお手続き完了のご連絡と次回の保管期限のご連絡を送付させていただきます。

※保管手続きは、凍結検体の保管期限1ヶ月ほど前にお手続きをお願い致します。
※同意書のダウンロード・印刷が難しい場合には、受付にて同意書をお渡し致します。

お手続きが確認できましたら、1ヶ月ほどでお手続き完了のご連絡と次回の保管期限のご連絡を送付させていただきます。

保管手続きは、凍結検体の保管期限1ヶ月ほど前にお手続きをお願い致します。
同意書のダウンロード・印刷が難しい場合には、受付にて同意書をお渡し致します。
手続き方法 手続き方法

保管継続する場合

「保管継続同意書」と「保管料」が必要です。

❶ 保管継続同意書

同意書の内容をよくご確認の上、ご夫婦のご署名、ご捺印頂き、下記の宛先まで送付ください。
※必ず以下の宛名・添書きをお願いいたします。

精子、卵子、受精卵それぞれの同意書をダウンロードできます。

同意書の内容をよくご確認の上、ご夫婦のご署名、ご捺印頂き、下記の宛先まで送付ください。

必ず以下の宛名・添書きをお願いいたします。

精子、卵子、受精卵それぞれの同意書をダウンロードできます。

❷ 保管料

保管料は33,000円(消費税込み)です。
※保管料は、卵子や受精卵の数または精子の本数に関わらず一律料金です。
※受付窓口でのお支払い、現金書留等の郵送でのお支払いは受け付けておりません。

お振込みの際は、同姓同名の患者様を識別するために、お名前の前に診察券番号をご入力ください。

保管料は33,000円(消費税込み)です。

保管料は、卵子や受精卵の数または精子の本数に関わらず一律料金です。
受付窓口でのお支払い、現金書留等の郵送でのお支払いは受け付けておりません。

お振込みの際は、同姓同名の患者様を識別するために、お名前の前に診察券番号をご入力ください。

ARTクリニックみらいで凍結された患者様

診察券番号(10桁の数字)の下桁の数字をお名前の前にご入力ください。
例)0000000999の場合、999ミライハナコ
例)0000001002の場合、1002ミライタロウ

エンジェルベルホスピタル不妊センターより移管された患者様

※旧診察券番号(3~5桁の数字)
お名前の前に診察券番号をそのままご入力ください
例)99999 エンジェルハナコ
例)99999H エンジェルタロウ

※新診察券番号(10桁の数字)
診察券番号の上3桁と下5桁の数字をハイフンでつないで、お名前の前にご入力ください。
例)0400000888の場合、4-888 エンジェルユウコ
例)0400099999の場合、4-99999 エンジェルハナコ
例)0490099999の場合、49-99999 エンジェルタロウ

口座

三菱UFJ銀行 岡崎支店
普通0233624 アートクリニックミライ ムラタヤスタカ

廃棄する場合

「廃棄同意書」が必要です。

❶ 廃棄同意書

同意書の内容をよくご確認の上、ご夫婦のご署名、ご捺印頂き、下記の宛先まで送付ください。
※必ず以下の宛名・添書きをお願いいたします。

精子、卵子、受精卵それぞれの同意書をダウンロードできます。

出産後調査へのご協力のお願い

不妊症診療は、ご懐妊までにとどまらず、妊娠・分娩の安全性をはかり、出産した児の長期健康状態をフォローアップしながら行う治療です。

当院は、日本産科婦人科学会の生殖補助医療(ART)の実施登録施設であり、症例の経過、妊娠・出産を含む転帰を把握し、報告する義務を負っています。また、妊娠し生児を得た症例の不妊治療に関する記録について、20年以上保存することが望ましいとされています。

そこで当院では、卒業時、「出産経過アンケート」用紙をお渡し、またお子様が1歳半を迎えられたころに、郵送にて「1歳半アンケート」を送付させて頂くお約束をさせていただいております。

院長名 村田泰隆にてアンケートを送付させていただく予定ですのでご了承ください。児の長期健康状態フォローアップへのご協力につき、何卒よろしくお願い申し上げます。
皆様からお預かりした情報は厳重に管理し、それ以外に使用することはなく、学会等で発表・統計報告する場合にも、個人が特定されることは一切ありません。

出産アンケート用紙(紛失された場合はこちらからダウンロードしてください)

電話番号