愛知県岡崎市の不妊治療・体外受精専門のARTクリニックみらい

〒444-2134
愛知県岡崎市大樹寺2-2-2

0564249293
24時間365日対応

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凍結した卵子・精子・受精卵の保管手続き

手続き方法※「卵子・受精卵」と「精子」は別々のお手続きとなります。

凍結検体の保管期限前(約1ヶ月ほど)にお手続き

(保管期限:最後に凍結した卵子・受精卵または精子の保管期限をご確認ください)

  1. ①当院ホームページ上「凍結した卵子・精子・受精卵の保管手続き」をクリック
  2. ②各種同意書をダウンロード
  3. ③各種同意書にご署名、ご捺印
  4. ④当院・院長の村田宛てに同意書を郵送
  5. ⑤保管継続の場合は、保管料をご入金

お手続きの確認ができましたら、お手続き完了のご連絡と 次回の保管期限のご連絡を致します。
※同意書のダウンロード・印刷が難しい場合には、受付にて同意書をお渡し致します

流れ

保管継続する場合

「保管継続同意書」と「保管料」が必要です。

①保管継続同意書

同意書の内容をよくご確認の上、ご夫婦のご署名、ご捺印頂き、同封の返信用封筒で送付ください。
宛先:〒444-2134 愛知県岡崎市大樹寺2丁目2-2
宛名:ARTクリニックみらい  村田 泰隆
添書き:「凍結検体同意書在中」

②保管料

保管料は32,400円(消費税込み)です。
※保管料は、卵子や受精卵の数または精子の本数に関わらず一律料金です。
※受付窓口でのお支払い、現金書留等の郵送でのお支払いは受け付けておりません。

お振込みの際は、同姓同名の患者様を識別するために、お名前の前に診察券番号をご入力ください。

ARTクリニックみらいで凍結された患者様

診察券番号(10桁の数字)の下桁の数字をお名前の前にご入力ください
例)0000000999の場合、999ミライハナコ
例)0000001002の場合、1002ミライタロウ

エンジェルベルホスピタル不妊センターより移管された患者様

※旧診察券番号(3~5桁の数字)
お名前の前に診察券番号をそのままご入力ください
例)99999 エンジェルハナコ
例)99999H エンジェルタロウ

※新診察券番号(10桁の数字)
診察券番号の上3桁と下5桁の数字をハイフンでつないで、お名前の前にご入力ください
例)0400000888の場合、4-888 エンジェルユウコ
例)0400099999の場合、4-99999 エンジェルハナコ
例)0490099999の場合、49-99999 エンジェルタロウ

口座

三菱UFJ銀行 岡崎支店
普通0233624 アートクリニックミライ ムラタヤスタカ

廃棄する場合

「廃棄同意書」が必要です。

同意書の内容をよくご確認の上、ご夫婦のご署名、ご捺印頂き、下記の宛先まで送付ください。
※必ず以下の宛名・添書きをお願いいたします。
  宛先:〒444-2134 愛知県岡崎市大樹寺2丁目2-2
宛名:ARTクリニックみらい  村田 泰隆
添書き:「凍結検体同意書在中」

各種同意書

精子、卵子、受精卵それぞれの同意書をダウンロードできます。

  • 保管継続同意書(精子)
  • 廃棄同意書(精子)
  • 保管継続同意書(卵子)
  • 廃棄同意書(卵子)
  • 保管継続同意書(受精卵)
  • 廃棄同意書(受精卵)
・Adobe Readerをお持ちでない方はこちらをご参照ください。
https://get.adobe.com/reader/?loc=jp


出産後調査へのご協力のお願い

不妊症診療は、ご懐妊までにとどまらず、妊娠・分娩の安全性をはかり、出産した児の長期健康状態をフォローアップしながら行う治療です。
当院は、日本産科婦人科学会の生殖補助医療(ART)の実施登録施設であり、症例の経過、妊娠・出産を含む転帰を把握し、報告する義務を負っています。また、妊娠し生児を得た症例の不妊治療に関する記録について、20年以上保存することが望ましいとされています。
そこで当院では、卒業時、「出産経過アンケート」用紙をお渡し、またお子様が1歳半を迎えられたころに、郵送にて「1歳半アンケート」を送付させて頂くお約束をさせていただいております。院長名 村田泰隆にてアンケートを送付させていただく予定ですのでご了承ください。児の長期健康状態フォローアップへのご協力につき、何卒よろしくお願い申し上げます。
皆様からお預かりした情報は厳重に管理し、それ以外に使用することはなく、学会等で発表・統計報告する場合にも、個人が特定されることは一切ありません。

出産アンケート用紙(紛失された場合はこちらからダウンロードしてください)

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